Дислипидемии

Среди первичных дислипидемий выделяют следующие заболевания:

• семейная комбинированная гиперлипидемия - это наиболее распространенная наследственная причина высокого содержания ХС-ЛПНП и ТГЦ
• семейная гиперхолестеринемия характеризуется высоким уровнем общего холестерина и ХС-ЛПНП
• семейная гиперапобеталипопротеинемия - заболевание связано с высоким уровнем аполипопротеина В – белка, который является частью ЛПНП.

Пациенты, находящиеся в группе риска по развитию вторичной дислипидемии:

• лица, у которых у одного или у обоих родителей диагностирована дислипидемия или раннее развитие атеросклероза;
• лица с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, синдром Кушинга;
• лица с ожирением (ИМТ 30 и выше), ведущие сидячий образ жизни;
• лица с такими вредными привычками, как курение, злоупотребление алкоголем (повышает ТГЦ);
• женщины после наступления менопаузы;
• мужчины старше 45 лет;
• лица, принимающие лекарственные препараты, которые могут негативно влиять на липидный профиль (например, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, некоторые диуретики, ретиноиды, анаболические стероиды, антидепрессанты).

Дислипидемии традиционно классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы:

• Только увеличение ХС (чистая или изолированная гиперхолестеринемия)
• Только увеличение ТГЦ (чистая или изолированная гипертриглицеридемия),
• Увеличение ХС и ТГЦ (комбинированная или смешанная гиперлипидемия)

Однако эта классификация не учитывает изменений уровней отдельных липопротеинов (например, низкого уровня ЛПВП или высокого ЛПНП), которые могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, даже при нормальных уровнях холестерина и ТГЦ.

Дислипидемия I типа характеризуется выраженным повышением уровня ТГЦ и преобладанием хиломикронов, а также снижением ЛПВП и ЛПНП. Концентрация ЛПОНП в диапазоне нормальных значений или слегка повышена. Дислипидемия I типа встречается при редком наследственном нарушении липидного обмена с аутосомно-доминантным типом наследования: семейной хиломикронемии, для которой характерен дебют в детском возрасте.

Дислипидемия IIа типа характеризуется повышением общего холестерина за счет значительного увеличения ЛПНП. Содержание ЛПВП в норме или понижено, общий уровень триглицеридов и ЛПОНП в норме, хиломикроны не обнаруживаются. Дислипидемия IIа встречается при семейной гиперхолестеринемии (аутосомно-доминантная форма составляет до 70% всех детских дислипидемий), при нефротическом синдроме, гипотиреозе, заболеваниях печени и других метаболических нарушениях.

Дислипидемия IIb типа характеризуется повышением общего холестерина и триглицеридов за счет увеличения ЛПНП и ЛПОНП. Содержание ЛПВП в норме или понижено. Дислипидемия IIb встречается при семейной комбинированной гиперлипидемии, нефротическом синдроме, гипотиреозе, заболеваниях печени и других метаболических нарушениях.

Дислипидемия III типа характеризуется значительным повышением уровня триглециридов и холестерина с появлением промежуточных липопротеинов, которое проявляется слиянием фракций ЛПНП и ЛПОНП. Эта форма дислипидемии встречается при редкой семейной форме нарушения липидного обмена: дисбеталипопротенемия, которая ассоциирована с патологическими аллелями гена, кодирующего АпоЕ2. В редких случаях дислипидемия III типа развивается вторично при метаболических нарушениях (диабет, гипотиреоз).

Дислипидемия IV типа характеризуется увеличением общего содержания триглицеридов с выраженным повышением ЛПОНП. Значения общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП в норме или изменены незначительно. Гиперлипидемия IV типа встречается при редком наследственном дефекте липидного обмена с аутосомно-доминантным типом наследования - семейной гипертриглицеридемии, либо может развиваться вторично при хронических заболеваниях почек, алкоголизме, ожирении, диабете, панкреатите, болезнях накопления гликогена, а также при других метаболических нарушениях, сопровождающихся увеличением высвобождения свободных жирных кислот.

Дислипидемия V типа характеризуется увеличением экзогенных и эндогенных триглицеридов, а также повышением уровня холестерина. Отмечается наличие хиломикронов, повышение ЛПОНП, уровень ЛПНП в норме или слегка повышен. Дислипидемия V типа встречается при семейной гипертриглицеридемии, может вторично развиваться при нефротическом синдроме, гипотиреозе, диабете, алкоголизме, панкреатите.

Принято считать, что самой частой причиной вторичной дислипидемии у мужчин является злоупотребление алкоголем (дислипидемия V типа), а у женщин – гипотиреоз (чаще дислипидемии IIа и IIб типов).

Сама по себе дислипидемия обычно протекает бессимптомно, но она может приводить к поражению сосудов, в том числе к ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту и заболеваниям периферических артерий.

Высокие уровни ТГЦ (> 500 мг/дл [> 5,65 ммоль/л]) могут привести к острому панкреатиту.

Высокие уровни ЛПНП могут вызывать появление липоидной дуги роговицы и ксантом ахиллова, локтевого и коленного сухожилий. Другими клиническими проявлениями у пациентов с высокими уровнями ЛПНП, могут быть ксантелазмы (желтые липидные бляшки в медиальной части век).

Значительное повышение уровня ТГ может приводить к появлению эруптивных ксантом на груди, спине, локтях, ягодицах, коленях, ладонях и стопах.

При редко встречающейся дисбеталипопротеинемии наблюдаются ладонные и туберозные ксантомы.

Выраженная гипертриглицеридемия [>2000 мг/дл (>22,6 ммоль/л)] придает артериям и венам сетчатки кремово-белый цвет (липемия сетчатки). При очень высоком уровне липидов плазма крови приобретает «молочный» вид.

Дислипидемия может быть заподозрена в следующих случаях:

• Сывороточный холестерин > 190 мг/дл (> 4,9 ммоль/л)
• Раннее появление атеросклероза и ССО (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет)
• Наличие в семейном анамнезе раннего атеросклероза или тяжелой гиперлипидемии

Физикальные признаки дислипидемии, такие как ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы

Дислипидемия – это исключительно лабораторный показатель, выявляемый при анализе липидного спектра:

Тест 01.02.15.1165. Комплексная оценка содержания холестерина и триглицеридов в липидных фракциях методом электрофореза (холестерин и триглицериды по фракциям ЛПВП, ЛОНП, ЛПНП, Lp(a), хиломикроны)

Для исключения дислипидемий рекомендовано проведение скрининга у взрослых и детей.

Скрининг у детей [2]:

Дети с факторами риска (например, диабетом, гипертензией, семейным анамнезом тяжелой гиперлипидемии или ранней ИБС): липидный профиль натощак 1 раз в возрасте от 2 до 8 лет

Дети без каких-либо факторов риска: липидный профиль не натощак или натощак один раз до полового созревания (обычно в возрасте 9–11 лет) и еще раз в возрасте 17–21 лет

Скрининг у взрослых [2,3]:

Скрининг у взрослых проводят в возрасте 20 лет и каждые 5 лет после этого

Литература:

1) Дислипидемия. MSD Manual

2) Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D'Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O'Donnell CJ, Robinson JG, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935-2959. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005

3) Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625